Memahami Tagihan Medis di Amerika Serikat
Memahami Tagihan Medis di Amerika Serikat – Penagihan medis di Amerika Serikat bisa tampak seperti proses yang sangat berbelit-belit. Menurut survei opini publik 2016 yang dilakukan oleh Copatient, sekitar 72% konsumen Amerika bingung dengan tagihan medis mereka, dan 94% konsumen telah menerima tagihan medis yang mereka anggap “terlalu mahal”. Bahkan ketika ditanggung oleh asuransi atau Medicare, Anda mungkin menemukan saldo tak terduga karena kode prosedur yang aneh, banyak jargon medis, dan penyesuaian asuransi.
Memahami Tagihan Medis di Amerika Serikat
physicianswebsites.com – Panduan ini akan membantu Anda, sebagai pasien, menavigasi proses penagihan medis dari saat Anda menghubungi penyedia layanan kesehatan tentang janji temu hingga Anda menerima tagihan melalui pos. Kami mendiskusikan bagaimana penyedia layanan kesehatan menentukan biaya dan menegosiasikan biaya dengan penyedia asuransi Anda. Terakhir, kami menunjukkan cara mengidentifikasi dan membantah tagihan yang salah pada tagihan Anda.
Apa yang Sebenarnya Dicakup oleh Tagihan Medis?
Biaya mungkin tampak sewenang-wenang ketika Anda meminta perkiraan biaya dari perusahaan asuransi Anda atau ketika Anda menerima tagihan setelah janji temu Anda. Namun, ada beberapa elemen yang menjadi faktor bagaimana rumah sakit, kantor dokter, dan institusi lain menghitung biaya pelayanan kesehatan. Jika memungkinkan, hubungi perusahaan asuransi Anda untuk mendapatkan perkiraan biaya untuk beberapa penyedia layanan kesehatan di wilayah Anda. Anda mungkin menemukan biaya yang sedikit berbeda untuk layanan yang sama.
Dalam op-ed New York Times berjudul “Mengapa Tagihan Medis Adalah Misteri,” profesor Robert Kaplan dan Michael Porter dari Harvard Business School menjelaskan bahwa penyedia “membebankan biaya kepada pasien berdasarkan apa yang mereka tetapkan, bukan pada biaya sebenarnya dari sumber daya , seperti personel dan peralatan yang digunakan untuk merawat pasien.” Berikut adalah pertimbangan yang dibuat oleh kantor medis dan rumah sakit saat mereka bernegosiasi dengan perusahaan asuransi tentang biaya yang muncul di tagihan Anda:
Baca Juga : Bagaimana mengurangi tagihan rumah sakit untuk mencegah lonjakan
Kapasitas fasilitas: Pertumbuhan kapasitas rumah sakit merupakan faktor yang diawasi oleh Yayasan National Institute for Health Care Management (NIHCM), karena jumlah tempat tidur di rumah sakit dapat secara dramatis mempengaruhi biaya rumah sakit di bawah sistem fee-for-service (FFS). Karena rumah sakit menambah lebih banyak tempat tidur, mereka memiliki peluang lebih besar untuk menyediakan layanan medis tertentu. Seperti yang dicatat NIHCM, “Kapasitas sistem yang lebih tinggi dapat menyebabkan persaingan di antara pemasok dan tekanan ke bawah pada harga.”
Penawaran dan permintaan: Seberapa tersedia layanan yang Anda butuhkan? Apakah ada beberapa rumah sakit atau kantor dokter berkapasitas tinggi di daerah Anda yang dapat menyediakan layanan ini, atau apakah Anda hanya memiliki akses ke spesialis dalam jumlah terbatas? Dr. Robert Stonebraker menjelaskan dalam buku sumber terbukanya, The Joy of Economics, “Perusahaan yang menghadapi sedikit atau tanpa tekanan persaingan bebas menaikkan harga jauh di atas biaya layanan yang sebenarnya. Kekuatan monopoli menaikkan harga dalam perawatan medis, seperti halnya di ritel dan restoran.”
Reputasi rumah sakit: Reputasi rumah sakit memiliki efek riak pada berapa banyak pasien yang menggunakan fasilitas, yang pada gilirannya mempengaruhi permintaan dan biaya. Namun, Agency for Healthcare Research and Quality memperingatkan konsumen bahwa “Skor kualitas klinis memberikan kontribusi yang kecil terhadap pilihan rumah sakit dibandingkan dengan reputasi rumah sakit”. Ini dapat mendorong bisnis dan memengaruhi biaya layanan, tetapi Anda tidak boleh mengandalkan reputasi yang dirasakan sebagai indikasi kinerja dan kualitas.
Daftar Master Deskripsi Biaya (CDM): Sumber daya ini adalah daftar induk biaya layanan dan kode pengenal penagihan yang digunakan oleh profesional penagihan medis selama proses klaim karena kantor kesehatan menghitung berapa banyak tagihan perusahaan asuransi dan pasien. Setiap rumah sakit memiliki daftar penanggung jawab masing-masing. Asosiasi Manajemen Informasi Kesehatan Amerika (AHIMA) merekomendasikan bahwa harga CDM harus dipertahankan oleh komite chargemaster yang mengawasi tanggung jawab seperti “meninjau semua jumlah biaya dolar untuk kesesuaian oleh pembayar.”
Profesional penagihan dan pengkodean medis bekerja di belakang layar sejak Anda menjadwalkan janji temu hingga Anda menerima tagihan. Sebagian besar pasien tidak terbiasa dengan negosiasi yang terjadi antara perusahaan asuransi dan penyedia layanan kesehatan. Memahami bolak-balik dapat menghilangkan beberapa misteri dari proses asuransi dan penagihan.
Bagaimana Siklus Penagihan Bekerja
Anda menghubungi penyedia layanan kesehatan. Pra-registrasi dan berikan informasi dasar ke kantor, seperti identifikasi dan informasi asuransi. Anda menjadwalkan janji.
Penting untuk bertanya kepada penyedia layanan kesehatan tentang layanan dan persediaan yang akan Anda terima. Jika Anda tidak jelas tentang biaya yang akan datang atau asuransi apa yang akan ditanggung untuk janji temu, pastikan untuk menanyakan kode prosedur.
Selanjutnya, hubungi perusahaan asuransi Anda untuk mengetahui apakah layanan ini tercakup dalam paket Anda. Jika demikian, dapatkan perkiraan berapa biaya layanan dengan asuransi kesehatan Anda.
Jika biayanya tidak dapat dikelola, tanyakan kepada perusahaan asuransi Anda apakah ada penyedia layanan kesehatan lain di wilayah Anda yang memberikan layanan yang sama dengan harga lebih murah.
Penyedia layanan kesehatan menghubungi perusahaan asuransi Anda untuk memverifikasi:
Pra-otorisasi: Beberapa perusahaan asuransi memerlukan otorisasi sebelumnya sebelum mereka menanggung layanan medis atau pengobatan. Perusahaan asuransi mengumpulkan informasi lebih lanjut mengenai janji temu dan catatan medis Anda sebelum menentukan apakah layanan dan obat-obatan ditanggung.
Co-Pay: Kantor penyedia layanan kesehatan juga menentukan berapa banyak pasien harus membayar sendiri untuk kunjungan ini.
Pada hari janji temu, Anda melengkapi dokumen pendaftaran tambahan, memberikan kartu asuransi Anda, ID yang valid, nama pemegang polis, dan nomor grup asuransi Anda. Proses pendaftaran ini membantu penyedia layanan kesehatan:
Perbarui catatan medis Anda secara elektronik; kondisi yang sudah ada sebelumnya dapat menjadi faktor dalam keputusan cakupan
Memberi Anda informasi kebijakan privasi
Dapatkan persetujuan Anda untuk melakukan prosedur tertentu
Memberi tahu Anda tentang tanggung jawab dan risiko perawatan
Memberi tahu Anda tentang tanggung jawab keuangan pasien
Tentukan preferensi arahan lanjutan Anda, yang akan memberikan petunjuk yang jelas kepada penyedia layanan kesehatan jika Anda tidak dapat berbicara sendiri
Setelah layanan diterima, pembuat kode medis mengidentifikasi semua layanan, resep, dan persediaan yang diterima selama janji temu Anda dan memperbarui catatan Anda dengan kode layanan yang sesuai.
Penyedia layanan kesehatan membuat klaim asuransi menggunakan kode-kode ini. Mereka kemudian mengirimkan file 837 ke asuransi Anda, format file standar yang ditetapkan oleh Undang-Undang Portabilitas dan Akuntabilitas Asuransi Kesehatan (HIPAA), memungkinkan penyedia layanan kesehatan Anda untuk berkomunikasi secara aman dengan asuransi Anda.
Pemroses klaim, yang bekerja untuk penyedia asuransi Anda, meninjau klaim asuransi dan memverifikasi bahwa perawatan yang Anda terima termasuk dalam manfaat pertanggungan Anda. (Pada titik ini, pemroses klaim asuransi dapat menghubungi Anda atau penyedia layanan kesehatan Anda untuk informasi tambahan mengenai layanan dan/atau persediaan yang Anda terima.) Pemroses klaim asuransi memutuskan apakah klaim itu sah, dan kemudian menerima atau menolaknya.
Pemroses klaim asuransi menghubungi penyedia layanan kesehatan Anda dengan keputusan status. Jika klaim tersebut valid, asuransi mengganti penyedia layanan kesehatan Anda dengan membayar sebagian atau semua layanan. Jika ditolak, pemroses klaim memberikan deskripsi terperinci kepada kantor penagihan tentang mengapa layanan tidak tercakup.
Penyedia layanan kesehatan Anda menagih Anda untuk sisa saldo.
CATATAN: Jika Anda berusia 65 tahun atau lebih, Anda berhak atas tunjangan kesehatan federal melalui Medicare. Program asuransi sosial ini berbeda secara signifikan dari penyedia asuransi kesehatan swasta dalam hal penagihan. Daripada menegosiasikan harga dengan penyedia layanan kesehatan seperti asuransi kesehatan swasta, Medicare menerbitkan biaya yang ditetapkan untuk layanan. Jika Anda terdaftar di Medicare Bagian B, penyedia layanan kesehatan Anda berkonsultasi dengan Medicare Physician Fee Schedule (MPFS) untuk menentukan harga yang ditetapkan untuk layanan yang Anda terima.
Cara Membaca Tagihan Anda
Setelah Anda menerima tagihan medis dari penyedia layanan kesehatan Anda, Anda akan melihat bahwa itu terdiri dari beberapa komponen yang mungkin tidak jelas bagi Anda. Bagi kebanyakan pasien, kode, deskripsi, dan harga yang tercantum dalam tagihan mereka dapat tampak membingungkan.
Contoh berikut menjelaskan setiap elemen tagihan Anda dengan deskripsi yang mendalam. Penting untuk tidak membuat tagihan medis Anda tertukar dengan Penjelasan Manfaat (EOB), laporan asuransi yang kami tanggung setelah tagihan.
Tanggal Pernyataan: Tanggal penyedia layanan kesehatan Anda mencetak tagihan.
Nomor Rekening: Ini adalah nomor rekening unik Anda sendiri. Jika Anda memiliki pertanyaan tentang tagihan dan saldo Anda, Anda harus memberikan nomor ini saat menghubungi kantor penagihan penyedia layanan kesehatan Anda. Nomor rekening juga biasanya digunakan saat Anda membayar tagihan secara online.
Tanggal Layanan: Tagihan Anda mencakup kolom yang mencantumkan tanggal Anda menerima setiap layanan medis.
Deskripsi: Ini adalah frasa singkat yang menjelaskan layanan atau persediaan yang Anda terima.
Biaya: Ini adalah harga penuh dari layanan atau persediaan yang Anda terima sebelum asuransi diperhitungkan.
Tagihan Biaya: Ini adalah jumlah total yang dibebankan langsung ke Anda atau penyedia asuransi Anda.
Penyesuaian: Ini adalah jumlah yang disetujui oleh penyedia layanan kesehatan untuk tidak dikenakan biaya.
Pembayaran Asuransi: Jumlah yang telah dibayarkan oleh penyedia asuransi kesehatan Anda.
Pembayaran Pasien: Jumlah yang harus Anda bayar.
Saldo/Jumlah Jatuh Tempo: Jumlah yang saat ini terutang kepada penyedia layanan kesehatan.
Hutang ke: Ini adalah organisasi tempat Anda harus menangani pembayaran cek.
Anda juga dapat melihat “kode layanan” yang tercantum pada tagihan Anda. Penyedia layanan kesehatan menggunakan Current Procedural Terminology (CPT) atau Sistem Pengodean Prosedur Umum Kesehatan (HCPCS) standar untuk mengidentifikasi layanan dan persediaan yang tepat yang Anda terima selama janji temu. CATATAN: Protokol pengkodean digunakan secara internal dan mungkin tidak disertakan dalam tagihan Anda.
