Saat Rumah Sakit Menuntut Larangan Penagihan Mendadak, Pakar Kesehatan Bertanya Mengapa

Saat Rumah Sakit Menuntut Larangan Penagihan Mendadak, Pakar Kesehatan Bertanya Mengapa – Penolakan rumah sakit terhadap undang-undang penagihan kejutan yang baru membuat para ahli kesehatan menggaruk-garuk kepala.

Saat Rumah Sakit Menuntut Larangan Penagihan Mendadak, Pakar Kesehatan Bertanya Mengapa

 Baca Juga : Pemeriksaan Tagihan Medis Kejutan dan Proposal untuk Melindungi Konsumen Dari Mereka

physicianswebsites – Lagi pula, risiko yang paling terpapar di bawah undang-undang federal baru yang melarang tagihan saldo untuk pasien rumah sakit adalah sebagian kecil dari kelompok dokter. Namun, kelompok lobi utama negara untuk rumah sakit dan dokter yang menggugat pemerintah federal atas adopsi larangan – bukan praktik yang paling dipertaruhkan.

Ini menimbulkan pertanyaan: Mengapa kelompok rumah sakit, khususnya, memimpin tuntutan hukum terhadap tagihan mendadak daripada kelompok dokter pihak ketiga ini, yang banyak di antaranya dimiliki oleh kelompok ekuitas swasta yang menghindari kontrak dalam jaringan sebagai strategi bisnis?

“Ini pertanyaan yang bagus,” kata Larry Levitt, wakil presiden eksekutif untuk kebijakan kesehatan di Kaiser Family Foundation. Dia dan pakar kebijakan lainnya menyuarakan skeptisisme tentang motif dalam tuntutan hukum ini.

Tahun lalu, Kongres meloloskan Undang-Undang Tanpa Kejutan dalam upaya melindungi pasien dari tagihan medis yang tidak terduga – masalah yang terus-menerus bagi konsumen Amerika yang menerima perawatan dari rumah sakit atau dokter di luar jaringan asuransi mereka. Undang-undang sekarang melarang sebagian besar bentuk tagihan mendadak.

Dalam pengaduan mereka, American Hospital Association dan American Medical Association menargetkan bagian penting dari undang-undang yang menguraikan cara menyelesaikan perselisihan pembayaran untuk perawatan di luar jaringan. Mereka berargumen bahwa undang-undang tersebut sedang dipraktikkan dengan cara yang menguntungkan perusahaan asuransi.

Pada intinya, debat penagihan yang mengejutkan ini adalah tentang bagaimana keseimbangan kekuatan antara perusahaan asuransi dan penyedia dapat bergeser, kata Levitt.

Pakar hukum mengatakan mereka juga bingung bahwa kelompok rumah sakit mengambil posisi seperti itu.

“Saya tidak mengerti mengapa rumah sakit akan mendorong begitu keras. Itu tidak mempengaruhi sebagian besar dari mereka,” kata Katie Keith, seorang pengacara dan pakar kebijakan kesehatan di Universitas Georgetown.

Sebelum undang-undang baru, menghindari tagihan mendadak hampir mustahil bahkan untuk pasien tertanggung yang paling cerdas sekalipun. Dalam banyak hal, pasien dapat melakukan segalanya dengan benar; memilih rumah sakit dalam jaringan tetapi tanpa sadar dirawat oleh dokter di luar jaringan kadang-kadang selama pengobatan; berkali-kali oleh seorang spesialis. Berkat undang-undang yang mulai berlaku pada awal tahun, pasien akan dilindungi dari tagihan mendadak dalam banyak kasus.

Asosiasi Rumah Sakit Anak menentang HHS meskipun tagihan kejutan ‘langka’
Asosiasi perdagangan medis lainnya selain AHA dan AMA telah menentang penerapan No Surprises Act dan menuntut HHS atas masalah yang sama.

Hukum mengatakan arbiter dapat mempertimbangkan berbagai informasi, termasuk tingkat pelatihan dokter dan tingkat ketajaman pasien. Dalam proses pembuatan aturan, untuk memberikan tempat kepada arbiter untuk memulai CMS, beri bobot pada jumlah pembayaran yang memenuhi syarat, atau tarif rata-rata dalam jaringan untuk layanan tertentu di wilayah tertentu.

Aturan CMS menginstruksikan arbiter bahwa mereka “harus memulai dengan anggapan bahwa [jumlah pembayaran yang memenuhi syarat] adalah jumlah [di luar jaringan] yang sesuai.” Instruksi inilah yang telah menghasilkan pushback dari penyedia.

AMA dan AHA mengatakan bahwa mengandalkan jumlah pembayaran yang memenuhi syarat tidak adil karena “dihitung secara eksklusif oleh perusahaan asuransi” dan “dengan asumsi menentukan tingkat pembayaran yang sesuai.”

Namun, pembayar berpendapat bahwa penyedia dengan sengaja tidak berada di luar jaringan dan “dibayar jauh di atas harga pasar biasa.” AHIP, kelompok lobi untuk perusahaan asuransi, mengatakan bahwa pendekatan HHS masuk akal dan jumlah pembayaran yang memenuhi syarat memberikan struktur dan kepastian alih-alih sistem arbitrase terbuka dengan “alternatif tak terbatas.”

Asosiasi perdagangan medis lainnya telah mendukung keberatan AMA dan AHA atas jumlah pembayaran yang memenuhi syarat di pengadilan.

Misalnya, Asosiasi Rumah Sakit Anak mengajukan permohonan singkat dengan pihak rumah sakit dan lobi dokter. Namun, rumah sakit anak-anak merawat sejumlah besar anak yang ditanggung oleh Medicaid dan Program Asuransi Kesehatan Anak, yang sudah melarang tagihan kejutan.

Mengingat larangan ini, fakta bahwa CHA mengajukan laporan pendukung kembali menimbulkan pertanyaan: Mengapa penyedia kurang bergantung pada taktik penagihan kejutan menuju pengadilan daripada yang sebenarnya?

CHA mengakui tagihan mendadak adalah “kejadian langka di antara rumah sakit anak-anak,” tetapi kelompok itu “sangat prihatin” proses untuk menyelesaikan perselisihan akan memiliki dampak yang jauh lebih besar.

“Aturan tersebut menciptakan tingkat pembayaran patokan de facto daripada proses arbitrase yang seimbang dalam situasi penagihan yang mengejutkan seperti yang dimaksudkan Kongres,” kata CHA dalam sebuah pernyataan.

CHA khawatir proses arbitrase akan mendorong perusahaan asuransi untuk menetapkan “tingkat pembayaran yang rendah secara artifisial” atau hanya “mengecualikan penyedia khusus seperti rumah sakit anak-anak, dari jaringan mereka karena mereka dapat membayar tarif yang lebih rendah kepada mereka dengan melakukannya,” kata organisasi itu.

Namun, karena jumlah pembayaran yang memenuhi syarat mewakili tingkat rata-rata dalam jaringan, itu menurut definisi berarti bahwa setengah dari penyedia berada di bawah QPA dan setengahnya di atas, menurut Chris Garmon, seorang profesor di University of Missouri – Kansas City, yang telah mempelajari tagihan kejutan. Tidak semua penyedia diatur untuk melihat penurunan pembayaran dan beberapa bahkan mungkin melihat mereka meningkat jika QPA digunakan, katanya.

Presiden AMA, Gerald Harmon, mengatakan mengetahui arbiter harus mulai dengan QPA secara efektif menetapkan batas harga.

“Untuk secara artifisial, dan tanpa alasan, menetapkan bahwa tingkat rata-rata dalam jaringan adalah plafon tidak pantas. Maksud saya, itu bukan arbitrase,” kata Harmon.

Memberi tip timbangan dengan cara ini akan mendorong perusahaan asuransi untuk hanya membuat kontrak dengan penyedia biaya terendah, kata Harmon.

“Mereka akan selalu mencari yang termurah dan kualitas atau apa pun,” tambah Harmon. Sementara AHA dan AMA mendukung penghapusan pasien dari tengah perselisihan ini, mereka berpendapat bahwa ada efek yang bertahan lama di luar tagihan kejutan yang diperebutkan ini.

Levitt dari Kaiser Family Foundation mengatakan bahwa sejak awal perdebatan ini bukan tentang melindungi pasien dan lebih banyak tentang bagaimana kekuasaan dapat bergeser antara perusahaan asuransi dan penyedia.

“Dalam beberapa hal, perdebatan tagihan yang mengejutkan hanyalah proksi. Sebagian kecil penyedia kemungkinan akan menerima pukulan finansial yang signifikan di sini, tetapi kelompok penyedia melindungi wilayah mereka,” kata Levitt.

Pada saat yang sama, beberapa pakar kebijakan mempertanyakan apakah tantangan hukum lebih pada mengganggu apa yang ditakuti penyedia mungkin merupakan langkah lambat menuju regulasi harga di masa depan.

Usulan sebelumnya tentang larangan penagihan mendadak mempertimbangkan pembatasan pembayaran ke persentase tarif Medicare alih-alih menggunakan proses arbitrase. Penyedia menentang dan memilih arbitrase sebagai gantinya.

Sementara asosiasi penyedia mengambil pertempuran di pengadilan, kelompok-kelompok yang absen dari litigasi patut diperhatikan. Kelompok dokter yang didukung ekuitas swasta seperti TeamHealth dan EmCare, dua perusahaan staf dokter terbesar di negara itu, belum mengajukan tuntutan hukum apa pun atas masalah ini. Model bisnis mereka, seperti yang dirinci dalam studi sebelumnya , bertentangan dengan larangan penagihan mendadak.

Kedua perusahaan biasanya menghindari kontrak dalam jaringan sebagai strategi untuk meningkatkan pembayaran mereka dari perusahaan asuransi dan pasien, menurut penelitian sebelumnya . Namun, praktik itu masih dapat menempatkan pasien pada risiko tagihan mendadak. Dengan larangan penagihan kejutan sekarang di tempat, membatasi kemampuan perusahaan staf untuk tetap berada di luar jaringan sebagai taktik untuk meningkatkan tarif mereka.

TeamHealth dan Envision, perusahaan induk EmCare, keduanya menolak berkomentar mengapa mereka tidak menuntut. TeamHealth dimiliki oleh grup ekuitas swasta Blackstone Group dan Envision, induk Emcare, dimiliki oleh KKR.

Taktik untuk memanfaatkan tingkat yang lebih tinggi tidak biasa
Tagihan kejutan tidak jarang. Sebanyak satu dari lima pasien operasi yang dirawat di UGD menghadapi tagihan mendadak, 22% kunjungan UGD dalam jaringan melibatkan dokter di luar jaringan dan hampir 70% perjalanan ambulans udara menempatkan pasien pada risiko kejutan. tagihan, menurut tiga laporan terpisah.

Pembayaran kepada dokter UGD dari mereka yang terkena tagihan mendadak 10 kali lebih tinggi dibandingkan dengan yang lain.

Sebagian besar jenis tagihan ini berasal dari dokter berbasis non-rumah sakit, menurut penelitian yang meneliti potensi tagihan kejutan dengan menganalisis klaim medis nasional.

Namun, bukan berarti rumah sakit tidak mendapat manfaat dari praktik penagihan mendadak. Setelah mengontrak UGD ke EmCare, rumah sakit melihat pembayaran fasilitas meningkat dan pasien lebih mungkin dirawat, menurut satu studi penelitian .

Namun, tidak setiap kelompok dokter mengirimkan tagihan kejutan. Penelitian menunjukkan ada beberapa spesialisasi yang tagihannya di luar jaringan hampir secara eksklusif dan jauh lebih sering daripada yang lain.

Di bawah pasar kesehatan yang berfungsi, penyedia menyetujui tarif kontrak dengan perusahaan asuransi dengan imbalan akses ke kumpulan pasien yang lebih besar. Tetapi untuk beberapa penyedia, seperti dokter darurat, kumpulan pasien tidak bergantung pada jaringan asuransi mereka. Pasien akan datang tidak peduli apa karena sifat perawatan yang dibutuhkan pasien ini.

Dan penyedia telah menggunakan sisa di luar jaringan sebagai taktik negosiasi.

“Penagihan kejutan sering digunakan sebagai pengungkit oleh penyedia untuk mendapatkan pembayaran dalam jaringan yang lebih tinggi, yang menghasilkan premi yang lebih tinggi, pembagian biaya yang lebih tinggi bagi konsumen, dan peningkatan pengeluaran perawatan kesehatan secara keseluruhan,” kata CMS sebelumnya dalam proses pembuatan aturannya.