Undang-Undang Baru untuk Menghentikan Tagihan Medis yang Tidak Terduga

Undang-Undang Baru untuk Menghentikan Tagihan Medis yang Tidak Terduga – Tahun baru membawa perlindungan baru bagi pasien dengan asuransi kesehatan swasta yang tidak lagi dibutakan oleh tagihan medis “kejutan” ketika mereka tanpa sadar menerima perawatan di luar jaringan.

Undang-Undang Baru untuk Menghentikan Tagihan Medis yang Tidak Terduga

physicianswebsites – Undang-Undang Tanpa Kejutan, yang disahkan oleh Kongres pada tahun 2020 sebagai bagian dari paket bantuan virus corona, mulai berlaku 1 Januari.

Biasanya perusahaan asuransi dilarang meneruskan tagihan dari dokter dan rumah sakit yang tidak tercakup dalam rencana pasien tagihan semacam itu sering membuat pasien membayar ratusan hingga puluhan ribu dolar untuk biaya terutang. Sebaliknya, undang-undang yang baru mengharuskan penyedia layanan kesehatan dan perusahaan asuransi untuk membuat kesepakatan di antara mereka sendiri.

Inilah cara hukum akan bekerja dan bagaimana hal itu dapat memengaruhi premi asuransi dan industri perawatan kesehatan.

Baca Juga : Mengapa Orang dengan Asuransi Kesehatan Masih Membayar Tagihan Medis

Ini dapat memperlambat pertumbuhan premi

Beberapa pengamat berspekulasi bahwa undang-undang tersebut akan memiliki konsekuensi yang tidak diinginkan berupa pergeseran biaya dan mengarah ke premi asuransi yang lebih tinggi. Tetapi banyak ahli kebijakan mengatakan kepada KHN bahwa, pada kenyataannya, yang sebaliknya mungkin terjadi: Ini mungkin sedikit memperlambat pertumbuhan premi.

Alasannya, kata Katie Keith, seorang anggota fakultas penelitian di Pusat Reformasi Asuransi Kesehatan di Universitas Georgetown, adalah bahwa aturan baru yang dirilis 30 September oleh pemerintahan Biden tampaknya “mengutamakan skala” untuk mencegah penyelesaian dalam jumlah besar. lebih tinggi daripada kebanyakan perusahaan asuransi umumnya membayar untuk perawatan dalam jaringan.

Aturan itu, yang memberikan perincian lebih lanjut tentang cara perselisihan di luar jaringan akan diselesaikan berdasarkan Undang-Undang Tanpa Kejutan, langsung mendapat tentangan dari kelompok rumah sakit dan dokter. American Medical Association menyebutnya “hadiah yang tidak pantas untuk industri asuransi,” sementara American College of Radiology mengatakan itu “tidak mencerminkan tingkat pembayaran dunia nyata” dan memperingatkan bahwa sangat mengandalkannya “akan menyebabkan pemotongan gambar yang besar dan mengurangi akses pasien ke perawatan.”

Pada awal Desember, AMA, bergabung dengan American Hospital Association, mengajukan gugatan yang menantang bagian dari aturan tersebut yang menguraikan faktor-faktor yang harus dipertimbangkan arbiter dalam menentukan jumlah pembayaran untuk tagihan di luar jaringan yang disengketakan.

Kasus tersebut tidak berusaha untuk menghentikan seluruh undang-undang, tetapi menginginkan perubahan pada ketentuan tersebut , yang dikatakan menguntungkan perusahaan asuransi secara tidak adil. Di akhir bulan, kelompok yang mewakili dokter darurat, ahli radiologi, dan ahli anestesi mengajukan gugatan serupa.

Pembicaraan keras seperti itu menggemakan komentar-komentar yang dibuat saat Kongres sedang menuntaskan undang-undang tersebut.

Tagihan yang belum diselesaikan akan dibawa ke arbitrase

Undang-Undang Tanpa Kejutan membidik praktik umum: “tagihan saldo” yang besar dan tak terduga dikirim ke pasien yang diasuransikan untuk layanan seperti perawatan darurat di rumah sakit di luar jaringan atau melalui perusahaan ambulans udara. Beberapa pasien mendapatkan tagihan bahkan setelah menggunakan fasilitas dalam jaringan karena mereka menerima perawatan dari dokter di sana yang belum masuk dengan jaringan asuransi.

Pasien terjebak di tengah dan bertanggung jawab atas perbedaan dalam apa yang dibayarkan oleh perusahaan asuransi mereka terhadap tagihan dan biaya yang seringkali terlalu tinggi yang mereka terima dari penyedia.

Setelah undang-undang mulai berlaku tahun depan, pasien hanya akan membayar apa yang akan mereka dapatkan jika perawatan mereka dilakukan dalam jaringan, meninggalkan saldo yang harus diselesaikan antara perusahaan asuransi dan penyedia medis di luar jaringan. Undang-undang juga memberikan waktu 30 hari kepada perusahaan asuransi dan penyedia untuk menyelesaikan perbedaan.

Setelah itu, tagihan yang belum diselesaikan dapat memasuki arbitrase “gaya bisbol” di mana kedua belah pihak mengajukan penawaran terbaik mereka dan arbiter memilih satu, dengan yang kalah membayar biaya arbitrase, yang ditetapkan aturan untuk tahun depan sebesar $200 hingga $500.

Pasien yang tidak diasuransikan yang ditagih lebih dari $400 atas perkiraan awal biaya perawatan mereka juga dapat membawa kasus ke arbitrase dengan biaya administrasi $25.

Bisnis, seperti perusahaan layanan pemerintah atau yang meninjau sengketa cakupan, sekarang dapat mulai mengajukan sertifikasi sebagai arbiter. Aturan baru memperkirakan bahwa sekitar 50 akan dipilih oleh tiga lembaga yang mengawasi program (departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan, Perburuhan dan Perbendaharaan) setelah menunjukkan “keahlian dalam arbitrase, pengalaman klaim perawatan kesehatan, perawatan terkelola, penagihan dan pengkodean, dan undang-undang kesehatan.”

Aturan tersebut juga menjelaskan bahwa salah satu pihak dapat menolak arbiter yang dipilih , dan arbiter yang dipilih tidak dapat dikaitkan dengan perusahaan asuransi atau penyedia medis.

Harga dapat didorong ke tengah

Tapi begini caranya semua ini bisa mempengaruhi premi asuransi. Dalam proses arbitrase, keputusan harus dibuat tentang harga mana yang akan dipilih.

Aturan baru menetapkan bahwa arbiter umumnya harus memilih jumlah yang paling dekat dengan rata-rata tarif dalam jaringan yang dinegosiasikan oleh perusahaan asuransi untuk jenis perawatan tersebut. Faktor lain, seperti pengalaman penyedia, jenis rumah sakit, atau kerumitan perawatan, dapat dipertimbangkan dalam beberapa keadaan, tetapi bobotnya tidak sama.

Sebaliknya, beberapa dari lebih dari selusin undang-undang negara bagian yang membidik tagihan kejutan memungkinkan arbiter mempertimbangkan tarif yang lebih tinggi, seperti tagihan yang ditetapkan oleh rumah sakit atau dokter, daripada tarif yang dinegosiasikan, yang berpotensi meningkatkan pengeluaran.

Satu studi baru-baru ini, misalnya, menemukan bahwa di New Jersey yang memiliki aturan arbitrase berbeda dari yang ditetapkan untuk program federal kasus diselesaikan dengan median 5,7 kali lebih tinggi daripada tarif dalam jaringan untuk layanan yang sama.

Tidak seperti New Jersey, pemerintah federal secara khusus melarang pertimbangan jumlah tertinggi biaya yang ditagih dan jumlah pembayaran terendah, termasuk dari program Medicaid dan Medicare.

“Tampaknya ini akan mengurangi premi selain melindungi pasien dari tagihan mendadak,” kata Loren Adler, associate director dari University of Southern California-Brookings Schaeffer Initiative for Health Policy, yang ikut menulis studi New Jersey.

Namun, dampak undang-undang tersebut terhadap premi masih terbuka untuk diperdebatkan. Keith ragu mereka akan berubah, meskipun Adler berpikir perlambatan pertumbuhan premi akan kecil.

Bahkan aturan tersebut mengatakan “ada ketidakpastian tentang bagaimana premi pada akhirnya akan terpengaruh” dengan banyak tergantung pada seberapa sering tagihan yang disengketakan masuk ke arbitrase.

Itu mengutip perkiraan Kantor Anggaran Kongres bahwa ketentuan dalam Undang-Undang Tanpa Kejutan dapat mengurangi pertumbuhan premi sebesar 0,5% hingga 1% di sebagian besar tahun, tetapi juga mencatat perkiraan dari Pusat Layanan Medicare & Medicaid bahwa premi dapat sedikit meningkat. Tidak ada studi yang mengisolasi efek pedoman arbitrase dari undang-undang lainnya.

Adler mencatat bahwa sangat bergantung pada harga rata-rata dalam jaringan kemungkinan besar berarti pembayaran yang lebih rendah dibandingkan dengan tindakan lain, tetapi, tetap saja, “menurut definisi, median adalah setengah dari gaji dokter, jadi ini, secara teori, dapat meningkatkannya untuk yang lain. setengah.”

Penyedia didorong untuk bergabung dengan jaringan asuransi

Apa yang mungkin, kata pakar kebijakan kesehatan, adalah bahwa undang-undang baru akan mendorong lebih banyak penyedia untuk bergabung dengan jaringan asuransi.

Beberapa dokter – paling sering, dokter ruang gawat darurat, ahli anestesi dan ahli radiologi – menghindari penandatanganan kontrak dengan perusahaan asuransi. Sebaliknya, mereka biasanya menetapkan biaya di atas tingkat penggantian asuransi dan telah mengirimkan tagihan kejutan kepada pasien untuk selisihnya.

Aturan tersebut mengurangi insentif untuk menggunakan model bisnis ini.

Ini membuatnya “cukup jelas” bahwa rumah sakit, dokter, ambulans udara, dan profesional medis lainnya “seharusnya tidak mengandalkan jaringan dan kemudian mencoba menggunakan proses federal untuk mendapatkan penggantian yang lebih tinggi,” kata Keith.

Beberapa perkumpulan medis dan kelompok advokasi memperkirakan undang-undang tersebut dapat memiliki efek sebaliknya.

Penanggung akan menggunakan perselisihan untuk “mendorong uang muka ke titik yang tidak lagi memungkinkan bagi banyak penyedia untuk mengambilnya, atau asuransi apa pun,” kata Katie Keysor, direktur senior kebijakan ekonomi untuk American College of Radiology, dalam sebuah email penyataan.

Adler mengatakan bahwa argumen tidak terbang ketika melihat pengalaman negara bagian dengan undang-undang serupa. (Aturan negara bagian tersebut tidak berlaku untuk banyak jenis asuransi kesehatan berbasis pekerjaan, tetapi aturan federal akan berlaku.)

“Setiap debat tagihan kejutan telah melakukan yang sebaliknya dan mendorong lebih banyak orang ke dalam jaringan,” katanya.

Apakah suatu kelompok menandatangani kontrak dengan perusahaan asuransi mungkin kurang penting di masa depan, katanya.

Begitu undang-undang berlaku, “sama sekali tidak relevan apakah dokter ruang gawat darurat ada dalam jaringan atau tidak,” katanya. “Untuk semua maksud dan tujuan, dokter itu ada dalam jaringan. Pasien akan membayar pembagian biaya dalam jaringan dan ada harga yang harus diterima penyedia, dan perusahaan asuransi harus membayar.”